Malattie infettive

Peritonite: tipi, cause, sintomatologia, fattori di rischio e cure

La peritonite batterica spontanea, è un’infezione batterica provocata in assenza di cause intra-addominali o di altre infezioni.

La peritonite è una patologia grave, che può avere esiti gravissimi (anche l’exitus) e che quindi necessita di un immediato intervento sanitario sia per combattere tempestivamente l’infiammazione, sia per il trattamento, altrettanto tempestivo, di tutte le eventuali patologie da essa generate, ivi comprese eventuali infezioni. Proprio per quest’ultime la terapia comporta necessariamente l’utilizzo di antibiotici e, talvolta, anche di un intervento chirurgico. La peritonite, se non trattata, provoca infezioni disseminate gravi, come scritto potenzialmente fatali.

Le cause

La peritonite è frutto di una ritenzione ematica, di altri fluidi corporei e, in alcuni casi, anche di secrezioni purulente, nell’addome (ascessi intraddominali).

La peritonite spontanea

La peritonite spontanea deriva tipicamente dall’infezione dei liquidi che si raccolgono nella cavità peritoneale (asciti) Si tenga presente che molte malattie a carico dei reni o epatiche si associano sovente a ritenzione di liquidi. Spesso queste patologia sono dovute a altre patologie che generano la cirrosi epatica, le epatiti virali croniche (epatiti c o b) e, come noto, un abuso di bevande alcoliche. La peritonite spontanea può anche insorgere in individui che si trovino in dialisi peritoneali per le insufficienze renali. Anche infiammazioni, lesioni o infezioni a carico dell’intestino possono esserne la causa.

La peritonite secondaria

La peritonite secondaria è una peritonite che è conseguenza di un’altra situazione patologica. Tipicamente ne è causa una infezione che parte dall’apparato digerente per poi diffondersi tutt’intorno, con la carica batterica che può giungere fino al peritoneo, per esempio per una perforazione gastrica o intestinale.

La perforazione può trarre origine da una appendicite (rottura dell’appendice), dal colon o anche da un’ulcera gastrica. Naturalmente anche ferite da arma bianca o da fuoco.  La forma secondaria può insorgere anche allorquando la bile o qualche sostanza chimica prodotta dal pancreas (un enzima pancreatico, ad esempio) si diffondono nella cavità dell’addome.

Anche alcune sostanze estranee potrebbero essere causa di peritonite secondaria, quando facciano ingresso nella cavità peritoneale, e queste situazioni possono verificarsi, ad esempio cateterizzando il peritoneo per una dialisi o inserendo sondini per l’alimentazione.

Se la cavità peritoneale si infiamma a causa di un’infezione batterica, può trarne origine una infezione ematica dai risvolti spesso gravissimi, anche fatali: la sepsi. L’infezione non lascia scampo, a volte, neanche al neonato prematuro con l’enterocolite necrotizzante. I rischi di questa forma son dovuti più che altro a pratiche mediche, come potrebbe essere una dialisi peritoneale, la rottura dell’appendice o ulcere gastriche o perforazioni del colon.

Un’altra delle cause di peritonite può essere la pancreatite, e cioè un’infiammazione a carico del pancreas con complicazione di carattere infettivo. Accade quando i batteri iniziano a diffondersi anche fuori dai confini pancreatici.

La diverticolite, e cioè l’infezione di queste piccole protrusioni a forma di tasca di alcuni segmenti dell’apparato digerente, può causare una peritonite, quando, ad esempio, si rompa un diverticolo diffondendo, così, i residui del contenuto intestinale dentro la cavità addominale.

I traumi, delle ferite, possono originare una peritonite perché aprono la strada a sostanze chimiche e/o batteri che provengono da qualche altra parte del corpo, che possono così penetrare all’interno del peritoneo.

Se la peritonite si sviluppa senza che vi siano “aperture” addominali, vuol dire che è una complicazione di una patologia a carico del fegato, ad esempio una cirrosi. Una cirrosi in fase avanzata può causare ingenti accumuli di fluidi nella cavità dell’addome (ascite). Le “sacche” di liquido sovente vanno incontro ad infezione batterica.

La sintomatologia

Il primo sintomo è la dolenzia addominale, quando l’addome venga anche soltanto toccato. I dolori possono peggiorare se si tocchi la pancia o quando si sia in movimento (per questo motivo il paziente con peritonite tende ad assumere posizioni fetali. Si può percepire la pancia come gonfia (distensione addominale).

Altri sintomi di peritonite potrebbero essere:

  1. Segnali di shock;
  2. Impossibilità di evacuare o espellere gas dall’ano;
  3. Sete aumentata;
  4. Scarsa fame;
  5. Affanno frequente;
  6. Tachicardia;
  7. Vomito e nausea;
  8. Difficoltà e riduzione di volume della minzione;
  9. Sensazione di perenne stanchezza;
  10. Brividi di freddo e stato febbrile.

Quando far intervenire i medici

La patologia può essere fatale se non curata tempestivamente: il medico va contattato IMMEDIATAMENTE. Ci si può rivolgere anche al pronto soccorso. I segnali sono: dolore acuto addominale, pancia gonfia con la sensazione di essere totalmente pieni. E tutto in associazione di stato febbrile, vomito e nausea, difficoltà estrema nella minzione, fortissima sete e evacuazione (feci e gas) inesistenti.

Che pericoli si corrono?

Il decorso di questa malattia può essere molto vario: si può guarire completamente, ma si può anche esser soggetti ad infezioni gravissime, non raramente mortali. La prognosi verrà determinata dall’individuazione della causa, lo stato di salute del paziente e dal tempo di permanenza dei sintomi prima che fosse iniziata la terapia.

Le complicazioni della peritonite

  1. Peritonite spontanea
    1. Sepsi;
    2. Sindrome epatorenale;
    3. Encefalopatia epatica.
  2. Peritonite secondaria
    1. Shock settico;
    2. Aderenze intra-peritoneali (cause possibili di ostruzioni intestinali nel tempo);
    3. Cancrena (tessuto che “muore”) dell’intestino;

Diagnosi per la peritonite

La diagnosi per una peritonite parte dall’anamnesi e dall’ovvia visita medica.Il medico potrebbe richiedere le analisi del sangue per l’emocromo. Nel dettaglio potrebbe essere necessaria la conta di globuli bianchi. Anche un’emocultura, a volte, si rende necessaria (presenza batterica nel sangue).

Per quanto concerne i test di imaging, una radiografia potrebbe mettere in luce qualche eventuale perforazione di alcuni organi nel tratto gastrointestinale; utili anche ecografie e TAC.

Le analisi dei fluidi peritoneali, prelevati per il tramite di un ago di piccole dimensioni, possono essere molto utili in quanto in presenza di peritonite il fluido conterrà livelli elevati di globuli bianchi, che sono il “termometro” di una infezione.

Cosa si cerca tramite la conta cellulare

La prima cosa che si analizza tramite la conta cellulare sono i Polimorfonucleati, che non devono essere superiori a 250 ml. Quando il valore è inferiore, si parla di batteriascite, ma in tal caso, significa che dei fattori come il complemento, impediscono l’evoluzione. La neutrascite deve essere inferire a 250 ml ma ad esame colturale negativo, in sintesi possiamo avere:

1. Infezione del liquido cistico mediante la conta dei PMN/ml coltura
2. Peritonite batterica spontanea superiore a 250 con coltura monomicrobica positiva
3. Batteriascite
4. Neutrascite superiore a 250 coltura negativa
5. Peritonite batterica spontanea secondaria superiore a 250 cultura polimicrobica positiva
6. Batteriascite polimicrobica superiore a 250 coltura polimicrobica positiva

Con la colorazione di Gram non si ha una valutazione corretta, perché si riscontra molto spesso un batterio ogni ml di uscite. In presenza di Carcinomatosi peritoneale e nella malattia pancreatica e tubercolare, si possono avere lo stesso un elevato numero di PMN.

Peritonite batterica spontanea nell’anziano cirrotico

Le persone cirrotiche hanno un levato grado di rischio verso le infezioni, maggiori rispetto alle persone con altre patologie croniche, causate dalla differenza nelle reazioni infiammatorie ed immunitarie. Circa il 50% di questi pazienti, durante la fase ospedaliera, contrae un’infezione batterica, mentre nei pazienti sani, la percentuale è pari a circa il 7%. La complicanza più grave nei pazienti cirrotici è l’ascite, che viene associata ad una ridotta quota di sopravvivenza, ed anche al trattamento che prevede restrizione dietetica e la somministrazione di diuretici nella maggior parte dei pazienti. In tali condizioni cliniche, il personale ospedaliero presta particolare attenzione alla prevenzione di complicanze come l’insorgenza di Iponatremia, oppure della sindrome epato-renale e della peritonite batterica spontanea. Quest’ultima complicanza molto grave, si riscontra tra il 15 ed il 30% dei pazienti, mentre il 20% vengono colpiti da infezioni dell’apparato urinario, ed il 15% dell’apparato respiratorio. La concentrazione dei batteri nel liquido ascitico è tendenzialmente bassa, ma nonostante questo, si riscontra un’infiammazione evidenziata principalmente dalla concentrazione di polimorfonucleati e da citochine. I pazienti con bassa concentrazione, ovvero i soggetti a rischi, e specialmente quelli che hanno mostrato già sintomatologia da Peritonite Batterica Spontanea con sanguinamento gastro-intestinale, devono essere trattati mediante la somministrazione di antibiotici.

Terapie e cure

Se la diagnosi parla di peritonite necessita un immediato ricovero in ospedale. I trattamenti potranno comprendere:

  1. Antibiotici per contrastare l’infezione e prevenire la loro diffusione all’interno dell’organismo;
  2. Intervento chirurgico se occorre effettuare la rimozione di tessuto infetto, curando così a monte la causa della infezione e prevenendo altre infezioni (soprattutto in casi di appendiciti o di ulcere gastriche);
  3. Altre cure che in base allo stato di salute del paziente, ai suoi sintomi, ad eventuali dolori, il medico dovesse individuare come indispensabili. Potrebbero rendersi necessari dei farmaci antidolorifici, come del fluido per reidratare il paziente, l’ossigeno, come pure eventualmente delle trasfusioni ematiche.

Le peritoniti associate alle dialisi peritoneali sono spesso causate da qualche microorganismo  presente sul catetere, per cui è sicuramente raccomandabile di lavarsi sempre ed accuratamente le mani, soprattutto sotto l’unghia, prima di toccare i cateteri, effettuare una disinfezione della pelle che si trova nei pressi del catetere quotidianamente, indossare sempre le mascherine quando si effettuano le dialisi, se si hanno animali in casa evitare di dormirci insieme, fare in modo da sapere esattamente come utilizzare il catetere (qualsiasi nefrologo ce lo spiegherà volentieri).

I farmaci

Per la cura della peritonite batterica, ci sono attualmente una serie di farmaci in grado di placare la sintomatologia e di migliorare il tenore di vita del malato. I farmaci più utilizzati sono gli Aminoglicosidi e rientrano a far parte di questa categoria l’Amikacina, ovvero un farmaco antibiotico indicato prevalentemente per la cura della peritonite associata a dialisi peritoneale. Nei pazienti in dialisi ambulatoriale continua, deve essere iniettato un quantitativo pari a 24 mg/L tramite via intraperitoneale, e 30 mg/L in pazienti non anurici. Per i malati in dialisi peritoneale intermittente, la somministrazione è differente, ovvero vanno introdotti 2mg/Kg per scambio al giorno, e 2,5 mg/Kg in pazienti non anurici. L’altro farmaco è la Gentamicina, che va somministrata in pazienti in CADP, e la dose che si raccomanda e di 0,6-0,75 mg/Kg tramite via intraperitoneale una volta al giorno, oppure 16-20 mg ogni due litri di liquido di dialisi. È possibile assumere il farmaco anche per via endovenosa e la terapia va eseguita per circa due settimane.

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