Neurologia

Miastenia Gravis, malattia autoimmune che colpisce la muscolatura oculare

La miastenia grave è una malattia cronica che determina affaticabilità e debolezza da parte di alcuni muscoli del corpo.

La malattia si può manifestare in maniera improvvisa e con molta rapidità, ed i sintomi veri e propri della patologia, molto spesso non sono riconosciuti e riconducibili alla Miastenia Gravis, infatti moltissimi pazienti ricevono una diagnosi corretta dopo un anno dell’esordi della malattia.

Il moltissimo casi, il primo sintomi che riconduce a tale patologia, è la debolezza dei muscoli oculomotori, ovvero una vista confusa che tende a far vedere le immagini doppie al paziente, con l’abbassamento di una oppure entrambe le palpebre. In altri casi si possono manifestare difficoltà nella deglutizione e la voce nasale può presentarsi quasi incomprensibile.

La prima descrizione riconosciuta in ambito letterario della Miastenia Gravis, è stata descritta dal medico anatomista di origine inglese Thomas Willis, che spiegò in maniera dettagliata nel libro “De Anima Brutorum” nel 1672, il caso di una donna che riusciva a parlare senza alcuna difficoltà per un breve periodo di tempo, ma subito dopo poco, perdevo l’utilizzo della parola diventando muta come un pesce.

I sintomi di questa malattia variano anche in base alla tipologia ed alla gravità, ma possono includere: Ptosi delle palpebre, ovvero come abbiamo descritto prima un abbassamento di una o di tutte e due le palpebre, oppure provocare Diplopia, ovvero una visione doppia delle cose caratterizzata dall’indebolimento dei muscoli che controllano i movimenti oculari, o ancora debolezza delle mani e delle braccia, delle gambe e del collo, modificando anche l’espressione facciale e provocando difficoltà nella deglutizione con il manifestarsi di fiato corto e voce molto spesso nasale, dovuta ad una debolezza che interessa i muscoli sia della lingua che del tratto faringeo.

Per effetto secondario della debolezza muscolare, possono comparire inoltre:

  • Fascicolazioni
  • Mioclono
  • Crampi
  • Tremore

Quando si manifestano delle difficoltà nella deglutizione, questa a sua volta può generare la caduta di cibo, di bevande o saliva in grandi quantità, che possono dare esito ad una polmonite ab ingestis. Essendo molto spesso colpita la zona della muscolatura faringea, si corre il rischio di sviluppare il megaesofago acquisito, che si manifesta inizialmente con il rigurgito.

La sintomatologia della miastenia

Il sintomo tipico della miastenia è il senso di fatica che lamenta il paziente da parte dei muscoli involontari, che tende ad aggravarsi con l’uso sostenuto e ripetitivo. I sintomi generali di tale patologia comprendono: andatura instabile, debolezza persistente delle braccia, delle mani, delle dita, delle gambe e del collo, problemi legati alla masticazione, difficoltà nella deglutizione per l’interessamento dei muscoli faringei nella patologia, modifiche delle espressioni del volto per il coinvolgimento della muscolatura facciale, mancanza di respiro, alterazioni del linguaggio che con il passare del tempo tende a divenire nasale. Quando il dolore della miastenia grave ha colpito il collo del malato, questo tende ad estendersi anche verso la schiena, a causa dello sforzo che il malato è costretto a supportare per tenere sollevata la testa.

Timoma e miastenia grave

Il timoma è un tumore determinato dalle cellule epiteliali presenti nel timo, ed è una patologia molto rara, conosciuta per l’associazione ancora misteriosa, con il disordine muscolare che interessa la miastenia grave. Le malattie in cui si può associare tale patologia sono moltissime, come ad esempio l’artrite reumatoide, oppure l’anemia perniciosa, la polmonite e le disfunzioni della tiroide. Il timoma è costituito da diverse cellule differenziate, che sono associate a linfociti non tumorali presenti in quantitativi più o meno abbondanti nelle cellule epiteliali. Quantitativamente, tale patologia rappresenta circa il 90% dei tumori del timo, mentre la forma invasiva, costituisce il 30% dei casi, che presentano la capsula incompleta con invasione delle strutture circostanti, oppure un tropismo presente nei linfatici del connettivo sottopleurico. La malattia è stata classificata in quattro stadi diversi:

1. Timoma capsulato senza invasività capsulare microscopica
2. Invasione microscopica nel tessuto adiposo e nella pleura mediastinica
3. Invasione generale delle strutture annesse
4. Disseminazione pleurica e pericardica con mestasi linfatiche ed ematiche

Come si arriva ad una diagnosi

La diagnosi della miastenia gravis può nascondere senz’altro un gran numero di difficoltà. Infatti i sintomi possono essere piuttosto complicati da differenziare in confronto ad altri tipi di disturbi neurologici simili. Tramite un primo, ma dettagliato e minuzioso, esame fisico si può individuare un certo grado di affaticamento. La debolezza, però, migliora in seguito al riposo e poi peggiora nel momento in cui bisogna nuovamente affrontare il test di sforzo. La miastenia gravis, quindi, è una patologia che può essere diagnostica tramite svariati esami. Prima di tutto mediante degli esami del sangue.

Le analisi del sangue, infatti, permettono di rilevare degli anticorpi particolari. Si tratta, ad esempio degli Ab contro il recettore chinasico muscolo-specifico e degli abanti-recettore dell’acetilcolina. Inoltre, si tratta anche degli Ab diretti a contrastare i canali del calcio. In quest’ultimo caso, l’intento è quello di escludere la presenza della sindrome miasteniforme di Lambert Eaton. In gran parte dei pazienti che soffrono di tale patologia, l’individuazione di tali particolari anticorpi basta per poi ottenere una conferma circa la diagnosi.

Gli altri esami da eseguire

Altre volte, invece, vengono prescritti ulteriori esami. Si tratta, ad esempio, dell’elettromiografia, detta EMG. Con questo esame il medico infila un ago particolarmente sottile all’interno di un muscolo. L’obiettivo è quello di misurare la risposta in termini elettrici rispetto alla stimolazione nervosa. Nel caso in cui sia presente la miastenia gravis, la risposta nei confronti della stimolazione consecutiva non è normale. Un altro esame che viene consigliato in tanti casi è la prova dell’edrofonio. Tramite l’iniezione di clorurlo edrofonio si può boccare l’enzima che va a scomporre l’acetilcolina nei pressi della giunzione neuromuscolare. Nei pazienti che soffrono di questa patologia, il farmaco è in grado di causare un quantomeno momentaneo miglioramenti della sintomatologia. La diagnostica per immagini, come ad esempio la radiografia del torace, viene spesso prescritta in questi casi. L’obiettivo è quello di poter escludere altre patologie, come ad esempio la sindrome di Lambert-Eaton, che piuttosto di frequente è correlata con un carcinoma polmonare a piccole cellule. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica rappresentano gli esami maggiormente diffusi e adatti per individuare un timoma, ovvero un tumore del timo.

Terapia

È possibile oltre ai prodotti farmaceutici, sottoporre il paziente ad una terapia sistematica, che consiste nella somministrazione dei farmaci anticolinesterasici che migliorano lo stimolo della giunzione muscolare, con il bromuro di piridostigmina, ovvero il “Mestinon”. Un’altra terapia è quella causale, ovvero che mira a limitare l’azione da parte del sistema immunitario ed in questo caso si utilizzano medicinali corticosteroidi per via orale, e farmaci immunosoppressori come l’Azatioprina. Quando la malattia si manifesta nella sua fase acuta, è possibile utilizzare nel paziente affetto delle sedute di Plasmaferesi-Glubuline, tramite via endovenosa.

Per quanto riguarda la terapia chirurgica, questa deve essere effettuata solo ed esclusivamente in pazienti selezionati e clinicamente stabili, e consiste nell’asportazione del timo ed anche del tessuto peritimico, e se necessario del timoma, ovvero il tumore del timo presente in esso. Prima di tale intervento, in passato si utilizzava il metodo sternotomia longitudinale mediana, ma negli ultimi 20 anni, con lo sviluppo della video-chirurgia, tale metodo è andato scomparendo, oppure viene eseguito solo in casi di grandi tumori.

Diagnosi miastenia oculare e rimozione del timo nella miastenia grave

La miastenia oculare può essere molto difficile da diagnosticare, perché dal punto di vista della sintomatologia che lamenta il paziente, questa può essere scambiata per altre patologie. In presenza di errori diagnostici, la pianificazione di un trattamento mirato potrebbe determinare nel malato un peggioramento dei sintomi. Quando la miastenia si è aggravata e questa col passare del tempo ha determinato nel malato lo sviluppo di una sintomatologia importante, si può ricorrere alla rimozione chirurgica del timo.

In determinati pazienti, tale pratica è servita principalmente a migliorare il quadro clinico dal punto di vista sintomatologico, ma ancora oggi resta un mistero il fatto che la chirurgia sia efficace solo per una parte dei pazienti a differenza di altri che non hanno alcun giovamento da tale trattamento. Anche l’impiego di supporti per la vista sono molto efficaci. In presenza di diplopia ad esempio, è sufficiente bendare l’occhio che determina la visione doppia, oppure applicare su di esso una lente a contatto, mentre per la ptosi delle palpebre, potrebbero essere necessari occhiali a stampella oppure l’utilizzo di lenti a contatto sclerali, che hanno la finalità di sostenere la palpebra cadente.

Oltre a questo, al paziente verrà richiesto di effettuare gli esami del sangue, l’elettromiografia, la prova dell’endrofomio, ed altri esami diagnostici per immagini come ad esempio l’ecografia al torace, per escludere alcune patologie molto simili alla miastenia oculare.

L’utilizzo dei corticosteroidi e dei farmaci immunosoppressivi

I corticosteroidi sono dei farmaci che vanno ad agire con la soppressione dell’azione del sistema immunitario. Al tempo stesso vanno ad abbassare la produzione di anticorpi nei confronti del recettore e dell’acetilcolina. Il sospetto, in questi casi, è che i corticosteroidi siano in grado di garantire uno stimolo della sintesi di un quantitativo più alto di AchR all’interno delle cellule muscolari. Anche se i risultati ottenuti sono stati piuttosto positivi, i corticosteroidi sono in grado di provocare un maggior numero di effetti collaterali in confronto ad altre tipologie di trattamenti. Tra i farmaci immunosoppressori più usati troviamo sicuramente l’azatioprina, così come il metotressato e la ciclosporina che vanno ad inibire la produzione degli autoanticorpi. Ciò permette di far diminuire i sintomi che sono correlati alla miastenia gravis. In realtà, possono portare anche a numerosi effetti collaterali.

A cosa serve la plasmaforesi

Si tratta di una tecnica che offre la possibilità di diminuire il quantitativo di autoanticorpi che vanno in circolo per tutto l’organismo. Nel corso della plasmaforesi, ecco che il plasma subisce una separazione rispetto al sangue e poi viene ripulito da parte degli Abanti-recettore dell’acetilcolina. Il sangue, successivamente, viene nuovamente infuso al paziente. La sintomatologia, in questo modo, dovrebbe senz’altro migliorare nel giro di 48 ore. Il problema, però, è che tali effetti benefici durano esclusivamente poche settimane, dal momento che il sistema immunitario non smette mai di produrre gli autoanticorpi. Quindi, la plasmaforesi è piuttosto di frequente impiegata per casi in cui l sintomatologia deve essere tenuta sotto controllo in maniera decisamente veloce. Ad esempio, quando c’è la necessità di risolvere una crisi miastenica. Invece, non è impiegata spesso in terapie che si estendono notevolmente nel tempo.

La terapia con immunoglobuline per vie endovenosa

Si tratta di un sistema di controllo a breve termine in cui è previsto l’impiego per endovena delle immunoglobuline. Queste ultime non sono altro che degli anticorpi che hanno subito un processo di purificazione e che sono ricavati dal plasma di donatori di sangue. Si tratta di una terapia che ha lo svantaggio di essere davvero molto costosa. In realtà, però, riveste un certo grado di utilità nel corso di una crisi miastenica che può portare alla compromissione della capacità di deglutire oppure anche di respirare.

L’approccio dal punto di vista chirurgico

Dopo l’intervento chirurgico che ha comportato la rimozione del timo, il paziente potrebbe senz’altro veder scemare alcuni sintomi. Per il momento non si capisce in che modo l’operazione di timectomia possa indurre la remissione della miastenia gravis.

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