La bilirubina è una sostanza formata dalla scomposizione dei globuli rossi nel proprio corpo. Il fegato aiuta ad espellerla in condizioni normali, ma se si accumulano livelli elevati di bilirubina, il paziente viene condotto in una condizione di ittero, facilmente riconoscibile a causa di un ingiallimento della pelle e degli occhi, segnalando un possibile malfunzionamento del fegato.
I globuli rossi vivono circa 120 giorni. Vengono poi distrutti dai macrofagi all’interno della milza. Nell’EME, un gruppo prostetico dell’emoglobina, vi è del ferro che viene riciclato. La sostanza di scarto, la biliverdina, viene poi trasformata in bilirubina la quale diventa sostanza di scarto attraverso la bile.
La bilirubina quindi deve essere scartata dal nostro organismo ma prima deve avvenire un passaggio molto importante. Quello da sostanza liposolubile (cioè solubile nei grassi) a sostanza idrosolubile (solubile in acqua). Sta al fegato occuparsi di questo passaggio, grazie all’acido glucuronico.
Livelli elevati di bilirubina possono verificarsi negli adulti, ma il disturbo è più comune nei neonati: un neonato impiega infatti più tempo per poter iniziare a metabolizzare efficacemente la bilirubina e ad escrerla nelle feci.
Detto ciò, possiamo ricordare fin da questa fase di apertura del nostro focus che la gamma approssimativamente normale di bilirubina nel siero del sangue è pari a 1,2 milligrammi per decilitro (mg/dL) per gli adulti e 1 mg/dL per i bambini di età inferiore ai 18 anni. La pelle diventa gialla (ittero) solo quando i livelli raggiungono livelli compresi tra 2 e 3 mg/dl.
Come abbiamo già rammentato, la scomposizione dei globuli rossi nel corpo produce bilirubina, che a sua volta viaggia verso il fegato e viene immagazzinata nel dotto biliare. Il corpo alla fine riesce ad espellerla attraverso le feci.
La bilirubina è di colore marrone e giallo, ed è proprio questo pigmento che rende le feci tradizionalmente marroni.
La bilirubina non coniugata è tossica, ma la bilirubina coniugata di solito non lo è, considerato che può essere rimossa dal corpo, purché nulla interferisca con la sua rimozione.
Quando il fegato trasforma la bilirubina e la rende idrosolubile si parla di bilirubina diretta. A questo punto la riversa nella bile, la bile nella cistifellea e passa poi all’intestino tenue. Qui incontra gli enzimi che la portano ancora nella sua forma libera e i batteri dopo si occupano di convertirla in urobilinogeno. Alcune parti però possono non essere trasformate e perciò vengono riportate al fegato. L’urobilinogeno invece è destinato in piccola parte a entrare nelle urine, conferendoli la colorazione tipica giallina. In gran parte invece viene trasformata ulteriormente per poi essere eliminata con le feci. Le feci sono marroncine proprio per via di questa sostanza!
Quali sono i valori normali
Sebbene i valori possono cambiare da laboratorio a laboratorio, è possibile ricondurre la bilirubina totale “fisiologica” nel range tra 0.3 e 1.0 mg/dl. La bilirubina diretta oscilla invece tra 0.0 e 0.4 mg/dl, mentre la bilirubina indiretta ammonta a 0.1 e 1.0 mg/dl.
Valori alti o bassi, che significa?
Una volta che sono stati “tracciati” i valori ordinari di riferimento, è possibile compiere un piccolo passo in avanti e comprendere cosa siano i valori inferiori o superiori al range fisiologico, e quali siano le loro conseguenze.
In linea di massima, se il livello di bilirubina presente nel nostro organismo è inferiore al normale, la condizione non desta preoccupazioni, mentre livelli più elevati del fisiologico possono essere sintomo di patologie o malfunzionamenti del fegato. Si tenga anche conto che concentrazioni molto elevate di bilirubina (diciamo, oltre le 3 mg/dl) causano l’ittero, ovvero la colorazione gialla della pelle.
Quali sono le cause
Se la bilirubina totale è molto alta, le cause possono essere ricercate in anemia emolitica, una reazione alle trasfusioni, cirrosi, disturbi metabolici. Nell’ipotesi in cui la bilirubina diretta sia maggiore di quella indiretta, è probabile che il tutto sia riconducibile a una situazione in cui le cellule del fegato non riescono a eliminare correttamente la bilirubina a causa di una incongrua reazione ai farmaci, o epatite alcolica o virale.
Entriamo nello specifico e scopriamo insieme quali possono essere le maggiori cause della bilirubina alta. Quando vi è un aumento della bilirubina coniugata le cause possono essere molte. Troviamo i calcoli della colecisti ad esempio, cioè i cristalli che si formano nella colecisti o all’interno delle vie biliari.
In pratica vanno a bloccare il passaggio della bile nell’intestino e perciò non viene secreta la bilirubina, provocando l’aumento di bilirubina coniugata. Tra le cause troviamo poi le epatite, ma anche la cirrosi epatica. Meno conosciute la sindrome di Dubin-Johnson e la Sindrome di Rotor. La prima è infatti una malattia genetica molto rara, la quale porta appunto a una maggior produzione di bilirubina coniugata. Si sviluppa solo quando i geni mutati sono da parte di entrambi i genitori. Anche la sindrome di Rotor è rara e la causa per cui si manifesta non è chiara. Altre possibili cause sono: colestasi intraepatica, sindrome di SummersKill-Walshe, tumore del dotto biliare e tumore del pancreas.
Quando ad aumentare è la bilirubina non coniugata, tra le possibili cause troviamo le anemie (come quella perniciosa e falciforme), le quali accelerano la distruzione dei globuli rossi. C’è poi la mononucleosi, le varie epatiti ma anche le reazioni a trasfusione. Durante una trasfusione infatti può manifestarsi una reazione avversa. Troviamo poi la sindrome di Gilbert (malattia genetica), la sindrome di Crigler Najjar (rara malattia ereditaria genetica), ittero neo natale, flora batterica del colon che non trasforma la bilirubina e un’attività fisica eccessiva. Infine, tra i casi più comuni troviamo un’alimentazione scorretta e una vita vissuta all’insegna di nervosismo e stress.
Di contro, come abbiamo avuto modo di indicare, se i livelli della bilirubina sono più bassi del normale, la situazione non è in grado di produrre preoccupazioni, né i valori devono essere necessariamente tenuti sotto stretto controllo.
Sintomi
Quando vi è un’alta concentrazione di bilirubina totale, possono manifestarsi più o meno i sintomi i quali una volta analizzati dal medico, possono appunto far propendere per una diagnosi di bilirubina alta. Dopo è necessario proseguire con gli esami clinici per capire se è realmente così.
Un sintomo tipico è l’ittero, cioè la pelle assume una colorazione giallastra. Lo stesso accade al bianco del globo. E’ il segno più caratteristico, che si tratti di bilirubina diretta oppure indiretta. Quando vi è un aumento di quella diretta invece, possono manifestarsi molti altri sintomi come ad esempio le feci gialle, per via dello stercobilinogeno presente all’interno. Le urine possono essere scure, di un rosso cupo, per via dell’aumento di pigmento nelle urine. Inoltre può provocare anche un diffuso prurito sul corpo, sintomo determinato dalla stasi biliare.
La cura
Naturalmente, la bilirubina alta “non si cura”. O, meglio, a dover essere curata è la patologia di fondo che ha reso come sintomo la bilirubina su valori che sono superiori a quelli ritenuti normali. Se ad esempio la bilirubina è così alta da generare ittero, occorrerà agire sulle cause fondamentali.
Se l’ittero colpisce i neonati, la situazione è di norma temporanea e può essere “curata” mediante fototerapia o farmaci appositi (solamente nelle ipotesi più gravi si procede invece con una trasfusione del sangue). Nel caso in cui l’ittero sia figlio delle sindromi di Gilbert, Rotor e Dubin-Johnson, di norma il medico non consiglierà alcun trattamento terapeutico specifico. Di contro, la sindrome di Crigler-Najjar potrà essere affrontata con una terapia a base di farmaci con specifici enzimi, o con un trapianto di fegato.
Se infine l’ittero è determinato da un’ostruzione, la risoluzione del problema passa prevalentemente mediante un intervento chirurgico finalizzato a rimuovere la causa dell’ostruzione. Se infine l’ittero è determinato da cirrosi, con accertate lesioni permanenti al fegato, spesso l’unica terapia consigliata è quella del trapianto di fegato.
Naturalmente, per maggiori informazioni sulle cause che possono provocare la bilirubina alta, sulle terapie utili per ripristinare i valori normali e sulle indicazioni per prevenire il problema, vi rimandiamo alla consulenza del vostro medico, che saprà certamente fornirvi tutti i dettagli in tal proposito.
Bilirubina alta nei neonati
La situazione è piuttosto diffusa: pare infatti che quasi la metà dei neonati nasca con ittero visibile nella prima settimana dopo la nascita. Negli adulti, i batteri dell’intestino abbattono la bilirubina coniugata per creare l’urobilina, che viene escreta nelle feci. Nei neonati, il fegato impiega diversi giorni per iniziare a trattare adeguatamente la bilirubina e, questo, determina proprio la condizione che spora abbiamo riassunto.
Si tenga in merito conto che in un neonato sano, nato al giusto termine della gravidanza, i livelli di bilirubina tendono a destare preoccupazione solo se superano i 18 mg/dL circa. Per i neonati prematuri, quanto prima avviene il parto nel periodo di gestazione, tanto più bassa è la soglia alla quale gli operatori sanitari considerano eccessivi i livelli di bilirubina.
In ogni caso, anche se si tratta di una condizione comune, è bene non sottovalutarla: livelli elevati di bilirubina possono essere tossici per i nervi e causare danni cerebrali.
Fortunatamente, la maggior parte dell’ittero nei neonati non è grave e i sintomi si risolvono naturalmente. L’ittero prolungato è più comune nei neonati che allattano al seno e, generalmente, non è dannoso, ma ha bisogno comunque di un attento monitoraggio.
C’è una dieta da seguire?
In caso di bilirubina alta c’è una dieta da seguire? Possono esserci ad esempio se sono in corso patologie del fegato o delle vie biliari, oppure se questo valore è elevato a causa delle anemie.
Non è possibile quindi indicare una dieta unica. La cosa migliore da fare è parlarne con un nutrizionista e prima di tutto, con il medico curante. Deve essere lui comunque a fornire subito tutte le indicazioni del caso una volta individuata la causa. Ad esempio se la causa è un problema epatico, l’alimentazione deve essere modificata significativamente. Vanno eliminate per esempio le fritture dalla dieta e i grassi saturi. Vanno evitate le carni grasse come quelle di maiale e anche i frutti di mare. Assolutamente da togliere dalla dieta le bevande alcoliche ma anche quelle gasate.
Fonti e bibliografia
- Sleisenger e Fordtran. Trattato di Malattie Gastrointestinali ed Epatiche. Fisiopatologia, diagnosi e trattamento. Feldman Mark; Friedman Lawrence; Brandt Laurence J; Ed. EDRA; 2018
- High serum bilirubin is associated with lower prevalence of peripheral arterial disease among cardiac patients. MichishigeOzeki, HideakiMorita, MasatoshiMiyamura, TomohiroFujisakaShu-ichi, FujitaTakahideIto, KensakuShibata, SuguruTanaka, KoichiSohmiya, MasaakiHoshiga, NobukazuIshizaka; Ed. Elsevier; 2018
- Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio. M. Ciaccio, G. Lippi; Ed. Edises; 2018